Cours et cycle

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Tél. privé *

  
Tél. professionnel:

  
Date de naissance:

  

Membre collectif ou individuel ARPIP: *

   oui     non
Membre d'un conseil de fondation d'une institution de prévoyance: *

   oui     non
Membre d'un syndicat, lequel ?: *

  
No de membre ?:

  

Souhaitez-vous participer au cours même si vous n'obtenez pas une prise en charge?: *

   oui     non


Pour les membres de syndicats:
Occupez-vous une fonction particulière dans votre syndicat (p. ex. membre d'une commission du personnel) ?: *

   oui     non

     Si oui, laquelle ?: